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关于助听器堵耳效应的重新思考
时间:2019/4/18 14:16:33 点击:126

  堵耳效应已经是一个老问题,每个佩戴助听器的患者都要面临堵耳效应,有些人将它描述为说话时有空洞的声音或回声,而验配师们很难解决这类问题。当面临堵耳效应问题时,通常会考虑几种解决方法,有时降低低频增益;有时增加低频增益;有时将通气孔长度缩短或扩大通气管直径;有时增加SSPL90;有时调高TK等等。本文旨在从四个方面分析助听器堵耳效应。


  一、助听器堵耳效应是自发产声的结果

  堵耳效应的传统定义是当耳戴上耳机时,1000Hz以下频率范围的骨导听阈上升。该效应归结于下颚骨与颅骨对低频声的异相振动,这可以解释为什么戴耳机测骨导听阈时阈值会变化。

  那么到底是什么导致堵耳效应的症状呢?最有可能的是患者声带自发的声音使得外耳道骨性部分、中耳和耳蜗产生共振,从而增加了耳道内的声压级并因助听器的堵塞而滞留在耳道中。有学者比较了佩戴耳机和防护耳塞后骨导听阈的变化,实验数据建议,当耳道被防护耳塞堵住时和被耳机堵住时,堵耳效应导致了不同程度的听阈转移。因为耳机密封不严,并且在耳机垫和鼓膜之间比防护耳塞有更多空气滞留。

  因此,当受试者被问及戴耳机和防护耳塞听自己的声音有什么不同时,只有一部分人报告自己的声音变了,尽管骨导听阈都有改变。理论上说,如果有低频听力损失,应该感觉不到堵耳效应,然而Naughton明确表示500Hz听力损失60dB的骨导堵耳效应。在临床实践中,验配师们也经常遇到低频听力下降的患者抱怨助听器堵耳效应。

  二、声音经头颅传导比经空气传导快

  导致助听器堵耳效应的另一个因素是和声音在骨与空气中传播速度不同有关的。声音在密度大的媒介(如骨)中传播得比密度小的媒介(如空气)中快。声音由声带产生,从口腔散发出去比直接通过颅骨多花费几毫秒时间,这一延迟可以成为助听器堵耳效应产生回声现象的原因之一。

  除此之外,口腔产生的信号和内部产生的骨导信号通路的长度是不同的,从口腔传出的声音要行经12~15cm才到达外耳,而同样的声音通过骨传导只需要1~2cm,因此经颅骨传导的声音先达到外耳道。

  三、助听器信号处理的延时加重了气骨导差,因此增加了对回声的感知

  从口腔传出的气导声波会被助听器信号处理芯片进一步延迟几毫秒,尤其是数字助听器。该延迟增加了气、骨导传播速度之差造成的时间差,加重了回声。虽然模拟和数字助听器中都有此现象,但数字助听器由于其信号处理过程更为复杂,因此需要额外的处理时间。

  有报告说信号在数字助听器被处理的时间比模拟助听器中长,如果患者一侧耳佩戴数字助听器,而另一侧佩戴模拟助听器(或者两台信号处理时间差异较大的数字助听器),他很可能对助听方案感到不满意,因为到达双耳耳蜗的信号之间略有差别。一般来说,数字助听器中3~5ms的信号处理延迟,75%的情况下都能被察觉到,10ms的延迟,90%的情况下让人反感,有时数字助听器的堵耳效应在更换成模拟助听器后能够明显的解决。

  四、助听器和耳的交互作用

  助听器堵耳效应是关于外耳道、中耳和内耳的积极动态过程。Allen和Fernandez认为堵耳效应应归结为中耳阻抗的增加,阻碍了传入内耳的声能量并使其滞留在耳道。

  外耳和中耳阻抗的变化可能导致内耳淋巴液阻抗的变化,一旦外耳道被堵塞,则可能引发内耳和传导系统的阻抗不匹配,减少声音能量的传入。中耳是一个充满空气的动态腔隙,咽鼓管间歇地改变中耳腔压力和鼓膜的阻抗,当鼓膜两边的空气压力相等时,能量传递最有效,相反,当两边压力不等时,由于更多的声音被鼓膜发射回来,因此传入的能量减少了。

  它就像一个阻抗匹配变压器,协调空气阻抗和耳蜗淋巴液阻抗间的差异,但这个变压器有可能成为另一个阻抗源。在鼓膜两边压力不等的情况下,有可能导致潜在的助听器堵耳效应,甚至有可能造成声反馈。

  耳道阻抗和助听器阻抗间存在相互作用。这种效应在耳道声学共振改变的时候最常见到,正常成人开放耳的共振频率在2800hz~3300hz之间,堵耳后的共振峰趋向于上移,因为残余的耳道空隙减小了,导致声抗随之改变,系统的固有频率与该系统的劲度的平方根成正比,和质量的平方根成反比。

  由于耳道残余容积减小,劲度会增加,那么固有频率(如共振频率)会增加,由此可以证明CIC助听器插入耳道越深,越能增加高频,而助听器堵耳效应的感知则相对降低。

  对于助听器验配来讲,传入耳道的信号必须与耳道内自发的声信号(来自各种声源)同相位,如果不是,传递的能量将很少(患者可能抱怨听得不好或有助听器堵耳效应),换句话说,助听器与耳的阻抗不匹配。由于助听器与颅骨声信号之间存在相位差,助听器中来的声音和耳道内的声音发生相互作用后,使患者听到的声音失真了。

  因此,耳道内声压级被看成输入声压级(如从助听器中来)、鼓膜反射回的声压级和由耳道壁和中耳腔产生的额外声压级三者综合的结果,形成助听器堵耳效应的另一因素。

  基于上述四个方面的分析,助听器堵耳效应是助听器选配中非常棘手的一个问题,也是许多听力受损人士不愿意选择助听器的主要原因,调节助听器频响可以减少一部分助听器堵耳效应,但文中阐述的堵耳效应有时仍难以避免。目前助听器研究机构已经提出一个开放耳的概念,为最大限度减少助听器堵耳效应,提供了一个方向。

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